Тремор (дрожание)

Тремор (дрожание) — это непроизвольное ритмичное движение какой-либо части тела: чаще всего рук, реже головы, голоса или ног. Лёгкое дрожание свойственно каждому человеку. Самая частая болезненная форма — эссенциальный, или первичный, тремор: дрожание без другой распознаваемой причины, которое усиливается с возрастом и для многих означает прежде всего одно — трудности в повседневных делах, таких как письмо, питьё или еда.

Какие виды тремора бывают?

Неврологические клинические рекомендации различают физиологический тремор, который лежит в основе каждого движения и обычно почти незаметен, и патологический (болезненный) тремор.

• Усиленный физиологический тремор: волнение, холод, истощение, большое количество кофе, повышенная функция щитовидной железы или некоторые лекарства могут сделать обычное дрожание хорошо заметным. Если оно появилось лишь несколько недель или месяцев назад, у него, как правило, есть причина, которую можно лечить.
• Эссенциальный (первичный) тремор: дрожание обеих кистей и рук при удержании позы и при движениях, которое длится не менее трёх лет и для которого не найдено другого заболевания в качестве причины.
• Тремор при других заболеваниях: например, при болезни Паркинсона (типично дрожание в покое), после травм или нарушений кровообращения мозга, при нарушениях обмена веществ.

Насколько распространён эссенциальный тремор?

Это самое частое двигательное расстройство у взрослых. Мировой анализ многих исследований (Louis и Ferreira, 2010) оценивает долю заболевших почти в 1% населения, а после 65 лет — примерно в 4,6%. По данным немецких клинических рекомендаций, более чем у 30% людей старше 80 лет наблюдается болезненный тремор. У многих пациентов дрожали руки уже у родителей или братьев и сестёр — рекомендации указывают на семейное накопление у 40–70% больных.

Когда дрожание стоит показать врачу?

Дрожание стоит обсудить с врачом, если оно

• появилось впервые или заметно усиливается,
• затрагивает только одну сторону тела или возникает в покое,
• сопровождается другими жалобами (например, неустойчивостью походки, замедленностью, учащённым сердцебиением, потерей веса),
• ограничивает повседневную жизнь — при письме, питье, еде или на работе.

Первым делом обычно обращаются к терапевту или семейному врачу, а для точной оценки — к неврологу. Важно найти причины, которые можно лечить, и отличить эссенциальный тремор от других заболеваний.

Какие методы лечения называют клинические рекомендации?

Клинические рекомендации Немецкого неврологического общества (DGN; S2k, 2022) — один из примеров современных клинических рекомендаций — описывают при эссенциальном треморе ступенчатый подход. Какое лечение подходит в каждом конкретном случае, решает врач-специалист вместе с пациентом.

1. Лекарства: пропранолол и примидон (последний — за пределами первоначально утверждённых показаний), а также топирамат. У части пациентов они уменьшают дрожание, часто не полностью, и имеют побочные эффекты, которые оценивает врач.
2. Глубокая стимуляция мозга: людям с тяжёлым тремором, которым лекарства помогают недостаточно, её, согласно рекомендациям, следует предложить. В таламус вводят электроды, которыми управляет генератор импульсов; вмешательство можно настраивать, и оно обратимо.
3. Фокусированный ультразвук (MRgFUS): людям с эссенциальным тремором, устойчивым к лекарствам, рекомендации советуют предлагать одностороннее лечение, если улучшение на одной стороне может повысить качество жизни. Двустороннее лечение пока должно проводиться только в рамках исследований.

А каннабис? Некоторые люди с тремором рассказывают, что каннабис облегчает их дрожание или связанное с ним напряжение, — ощущения у всех разные. В контролируемых исследованиях улучшение пока не удалось измерить: при эссенциальном треморе небольшое плацебо-контролируемое исследование ТГК и КБД не выявило эффекта (Longardner и др., 2025, в анализ вошли лишь шесть участников, поэтому результат предварительный); не помогла и однократная доза КБД. При треморе при рассеянном склерозе немецкие клинические рекомендации не советуют применять ТГК; несколько лучшее ощущаемое действие они, вероятно, объясняют психическим эффектом вещества. Допустимы ли препараты на основе каннабиса и на каких условиях, в разных странах решается по-разному, — если Вы рассматриваете такую возможность, пожалуйста, обсудите её с лечащим врачом, в том числе из-за взаимодействия с другими лекарствами и способности управлять транспортом.

В нашем близком окружении мы знаем случай, когда назначенный врачом препарат с преобладанием ТГК заметно облегчает симптомы. Его нашли лишь после того, как под врачебным наблюдением были испробованы несколько препаратов и дозировок, — у этого человека один из них действует явно лучше всего. Это единичный опыт, а не доказательство и не рекомендация. Но он показывает, почему стоит обсудить этот вопрос с лечащим врачом и что реакция может быть очень индивидуальной.

Как действует фокусированный ультразвук?

Пациент лежит в сознании в аппарате МРТ в шлеме с более чем тысячей источников ультразвука. Их волны фокусируются в точке размером в несколько миллиметров в таламусе — передаточной станции для сигналов, вызывающих дрожание. Сначала точку лишь слегка нагревают и проверяют, ослабевает ли дрожание; затем ткань в этом месте целенаправленно и навсегда отключают. Нет ни разреза, ни импланта — но изменение в мозге, в отличие от глубокой стимуляции мозга, нельзя отменить.

Что показывают исследования: в контролируемом исследовании Элиаса и коллег (New England Journal of Medicine, 2016) с участием 76 человек, которым как минимум два лекарства помогли недостаточно, показатель дрожания руки через три месяца снизился с 18,1 до 9,6 балла; в группе сравнения с имитацией вмешательства он почти не изменился (с 16,0 до 15,8). Улучшение сохранялось через двенадцать месяцев. Частыми побочными эффектами были неустойчивость походки (36%) и покалывание или онемение (38%); через год они сохранялись соответственно у 9% и 14% пациентов. Исследование частично финансировал производитель оборудования.

Оценка в Германии: Федеральный объединённый комитет Германии (G-BA), который решает там вопросы покрытия расходов обязательным медицинским страхованием, в 2021 году признал пользу достаточно доказанной для людей с эссенциальным тремором, устойчивым к лекарствам, которым глубокая стимуляция мозга не подходит. Для тех, кто мог бы получить и глубокую стимуляцию мозга, сравнение двух методов пока недостаточно обосновано.

Где проводят лечение? Метод доступен в отдельных центрах — в Германии, например, в Университетской клинике Фрайбурга с мая 2025 года; берлинская клиника Шарите объявила о начале работы в 2027 году (по состоянию на октябрь 2026 года). Доступность и оплата лечения различаются от страны к стране; их лучше всего уточнить у невролога или в соответствующем центре.

Как подходят к тремору в других странах?

В главном рекомендации разных стран совпадают: сначала назначают лекарства — пропранолол и примидон везде стоят на первом месте, — а вмешательство рассматривают лишь тогда, когда по меньшей мере два препарата помогли недостаточно. Международное общество по изучению болезни Паркинсона и двигательных расстройств (MDS) в обзоре 2019 года оценивает одностороннюю глубокую стимуляцию мозга, таламотомию и фокусированный ультразвук как «возможно полезные»; для дрожания головы и голоса оно считает данные исследований недостаточными.

Различия касаются прежде всего того, когда какое вмешательство возможно и кто его оплачивает:

• Франция: национальное ведомство здравоохранения HAS оценило в 2024 году одностороннее лечение фокусированным ультразвуком. Согласно этой оценке, оно возможно не только тогда, когда глубокая стимуляция мозга исключена, но — после совместного решения врача и пациента — и тогда, когда человек предпочитает путь без операции; лечение проводится только в специализированных центрах и с обязательным регистром.
• Великобритания: английская государственная служба здравоохранения (NHS England) финансирует глубокую стимуляцию мозга, таламотомию и фокусированный ультразвук. По положению от июля 2026 года к ним добавляется односторонняя радиохирургия (гамма-нож) — как ещё одна ступень для людей, которым не подходят ни стимуляция, ни фокусированный ультразвук. MDS в 2019 году ещё считало данные о ней недостаточными.
• США: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило фокусированный ультразвук в 2016 году для одной стороны тела, а в 2022 году — и для второй, с интервалом не менее девяти месяцев.
• Испания: оценочный доклад для министерства здравоохранения (2026) считает одностороннее лечение фокусированным ультразвуком эффективным, хотя и при данных низкого качества; оно действует слабее глубокой стимуляции мозга и подходит людям, которым инвазивное вмешательство невозможно.
• Другие страны: по данным производителей и специализированной прессы, фокусированный ультразвук применяется также, в частности, в Японии, Австралии, Канаде, Израиле, Италии и Польше; возмещение расходов урегулировано по-разному — в Италии, например, в зависимости от региона.

В отношении каннабиса различий нет: ни одна из рассмотренных здесь клинических рекомендаций не советует каннабиноиды при треморе. И везде действует одно правило: какой путь подходит в конкретном случае, решает врач-невролог.

Как традиционная китайская медицина понимает тремор?

В традиционной китайской медицине (ТКМ) дрожание называют 颤证 — «синдром дрожания». Основная формула восходит к «Хуанди нэйцзин», «Внутреннему канону Жёлтого императора»: «诸风掉眩，皆属于肝» — всё, что колеблется, дрожит и вызывает головокружение, относится к «ветру», а значит — к печени. Дрожание понимают как «внутреннее движение ветра печени» (肝风内动): сухожилия и сосуды недостаточно питаются, а в основе чаще всего лежит недостаточность — например, крови печени, инь печени и почек или ци и крови.

ТКМ различает несколько паттернов, среди них поднимающийся «ветер-ян» с раздражительностью и головокружением, недостаточность ци и крови с истощением или ослабление в пожилом возрасте с забывчивостью. Лечение подбирают по паттерну — с помощью травяных рецептур и иглоукалывания.

Это самостоятельный взгляд, складывавшийся более двух тысяч лет, который существует наряду с современной неврологией — со своим взглядом на человека. Об эффективности этих методов при треморе пока есть лишь немногочисленные небольшие исследования; данная статья не даёт на этот счёт никаких утверждений. Стойкое или усиливающееся дрожание стоит показать неврологу.

Что помогает в повседневной жизни?

Многие находят собственные способы жить с дрожанием: более тяжёлые чашки и столовые приборы, трубочки для питья, письмо толстыми ручками, клавиатура вместо письма от руки. Эрготерапия может целенаправленно подобрать такие вспомогательные средства.

Наш взгляд: волнение и напряжение часто усиливают дрожание — это знает каждый, кому приходилось при других держать чашку или ставить подпись. Спокойные минуты, медитация или аутогенная тренировка могут помочь спокойнее относиться к таким ситуациям. Это подсказка для того, как справляться со стрессом, а не лечение тремора — она не заменяет ни врачебного обследования, ни терапии. Больше о старении и связанных с ним изменениях — в статье Старение, о жалобах, связанных с нервной системой, — в статье Нервы.

Примечание: эта статья излагает личный взгляд, являющийся частью мировоззрения, и не является медицинской консультацией. Она не заменяет врачебного диагноза или лечения. По вопросам здоровья, пожалуйста, обращайтесь к врачу или фармацевту; никогда не прекращайте самовольно назначенное лечение.

Больше от Института Kyborg в Google Поиске — Отметить как предпочитаемый источник↗

Автор Tobias O. R. Alke